Fremantle Highway

Fremantle Highway: als informatie via losse telefoontjes loopt

Bij de brand op het autoschip Fremantle Highway in juli 2023 communiceerden meerdere medewerkers van het Kustwachtcentrum tegelijk en los van elkaar met de meldkamer. Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid raakte informatie daardoor versnipperd en ontstond geen gedeeld beeld. Deze casus laat zien waarom alarmering en informatiedeling bij een multidisciplinair incident niet mogen afhangen van parallelle telefoonlijnen.

Wat er gebeurde

In de nacht van 25 op 26 juli 2023 brak brand uit op de Fremantle Highway, een autoschip met 3.784 voertuigen en 23 opvarenden, ten noorden van Ameland. Eén opvarende kwam om het leven. Zeven opvarenden sprongen overboord en raakten zwaargewond; de overige zestien werden met helikopters geëvacueerd.

Tijd	Gebeurtenis
23:10	Brand ontstaat aan boord
23:43	Eerste melding bij het Kustwachtcentrum
00:04	Kustwachtcentrum alarmeert het brandbestrijdingsteam (MIRG)
00:10	Kustwachtcentrum alarmeert twee SAR-helikopters
00:32	Kustwachtcentrum alarmeert de KNRM en informeert de meldkamer Noord-Nederland
01:42	Kustwachtvliegtuig vertrekt, 90 minuten na alarmering
02:12	Kustwachtcentrum adviseert de kapitein te evacueren

Wat de evaluatie vaststelt

De Onderzoeksraad voor Veiligheid publiceerde in mei 2025 het rapport Hulpverlening Fremantle Highway. De hoofdconclusie: de Kustwacht is onvoldoende in staat om regie te voeren bij een gecompliceerde noodhulpverleningsoperatie. Over alarmering en informatiedeling stelt de Raad onder meer vast:

• Verschillende medewerkers van het Kustwachtcentrum communiceerden telefonisch met verschillende vertegenwoordigers van de meldkamer. Door die parallelle lijnen raakte informatie versnipperd en ontstond geen gedeeld beeld.
• Er was geen gemeenschappelijk digitaal (logging)systeem om dat op te vangen.
• De meldkamer ontving wisselende en niet altijd correcte informatie, onder meer over het aantal gewonden.
• Het Kustwachtvliegtuig deed er 90 minuten over om te vertrekken, omdat een deel van de bemanning ’s nachts vanuit huis moest komen.
• Er was geen normtijd waarbinnen het brandbestrijdingsteam tot een beslissing moest komen.

De Raad beveelt onder meer aan om de digitale informatie-uitwisseling tussen het Kustwachtcentrum en de ketenpartners te verbeteren en aan te sluiten op het meldkamersysteem, en om de besluitvorming, training en oefening te laten aansluiten op de crisisbeheersing op het land.

Lessen voor de respons

De volgende lessen zijn de interpretatie van OrcaGroup, op basis van de evaluatie.

1. Alarmeer ketenpartners in één handeling. Als elke partner apart wordt gebeld, krijgt elke partner een ander verhaal op een ander moment. Eén alarmering naar alle betrokken partijen, met dezelfde informatie, voorkomt dat.
2. Leg vast wie wat heeft ontvangen. Zonder gedeelde registratie weet niemand zeker wie is geïnformeerd en met welke informatie. Bevestiging per ontvanger maakt dat zichtbaar.
3. Reken met opkomsttijd buiten kantoortijd. Een team dat ’s nachts vanuit huis komt, heeft meer tijd nodig. Dat hoort in de planning van piket en back-up, niet pas in de evaluatie.
4. Leg beslismomenten vooraf vast. Een normtijd of een vooraf bepaald opschalingscriterium voorkomt dat kostbare minuten opgaan aan overleg.

Wat dit betekent voor overheid en veiligheidsregio’s

Veiligheidsregio’s, gemeenten en meldkamers werken bij grote incidenten altijd samen met partners buiten de eigen organisatie: Kustwacht, Rijkswaterstaat, netbeheerders, ziekenhuizen. De vraag die deze casus stelt is niet of uw eigen organisatie goed alarmeert, maar of de alarmering ook over organisatiegrenzen heen werkt. Weet u bij een opschaling wie bij elke partner piket heeft, bereikt u hen tegelijk, en ziet u wie heeft bevestigd?

Meldkamers en veiligheidsregio’s gebruiken iTelAlert voor multi-alarmering bij grote incidenten. DutyFlow maakt zichtbaar wie op welk moment piket heeft en wie de back-up is.